標(biāo)題:中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行) |
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行) 第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí) ……(快文網(wǎng)http://m.hoachina.com省略323字,正式會(huì)員可完整閱讀)…… 第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。 第九條因搶救急;颊,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。 第十條病歷書寫中涉及的診斷,包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十二條門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住 ……(未完,全文共6968字,當(dāng)前只顯示838字,請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)) 上一篇:行政執(zhí)法責(zé)任考核制度 下一篇:中心衛(wèi)生院健康教育“六進(jìn)”活動(dòng)結(jié)碩果 |