| 標(biāo)題：病案書(shū)寫(xiě)及管理制度 | ||
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一、病案書(shū)寫(xiě)制度 （一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、偽造、撕毀等，醫(yī)師應(yīng)清晰可辨地簽全名。 �。ǘ┎v一律用中文書(shū)寫(xiě)（無(wú)正式譯名的病名以及藥名等例外）。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。 �。ㄈ┮荒暌詢�(nèi)的本院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)大病歷：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由住院醫(yī)師審查進(jìn)行必要的修改，并簽名。一年以上的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)住院病歷；住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。 ……（快文網(wǎng)http://m.hoachina.com省略403字，正式會(huì)員可完整閱讀）……
7、門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證并在病歷上簽明住院的原因和初步診斷。 8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)會(huì)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 �。ㄆ撸┳≡翰v的書(shū)寫(xiě)要求 1、新入院的病員必須由醫(yī)師填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查史、化驗(yàn)報(bào)告、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，并簽名，病歷要求24小時(shí)內(nèi)完成，若急診危重病例應(yīng)先搶救病人，在病情平穩(wěn)后，由接診醫(yī)師完成病歷，不能推給下班醫(yī)師。 2、再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。（注明第幾次入院）。 3、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷措施，并記于病程記錄內(nèi)。 4、病程記錄（病程日志），包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師是對(duì)病情的分析及診斷意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要注明施行辦法和時(shí)間。病程記錄一般新入院病人連記三天，以后每三天記錄一次，重危病員和驟然變化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)師所記錄內(nèi)容須帶教老師審核后簽字。新入院病人三天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，一周內(nèi)必須有副高職以上醫(yī)師查房記錄。請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿辛袠?biāo)題注明×××上級(jí)醫(yī)師查房以方便病案質(zhì)量檢查工作。 5、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)該詳細(xì)記載，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽名。 6、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 7、凡移交病員均由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，一個(gè)月做一次階段小結(jié)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 8、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 9、各種檢查回報(bào)單應(yīng) ……（未完，全文共1743字，當(dāng)前只顯示1049字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏病案書(shū)寫(xiě)及管理制度） 上一篇：2006年縣委書(shū)記述職述廉報(bào)告 下一篇：醫(yī)院開(kāi)展?fàn)巹?chuàng)“規(guī)范化示范藥房”活動(dòng)計(jì)劃 |