| 標題：新農(nóng)合定點醫(yī)院申請表 |
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xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療 定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 申請單位 申請時間 xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制 填表說明 一、本表請用黑色鋼筆填寫，要求內(nèi)容真實、字跡工整清楚。各頁表格不夠填寫可以復(fù)印使用。 二、“科室設(shè)置及病床數(shù)”的病床數(shù)、床位收費標準應(yīng)按科室內(nèi)實際設(shè)置的不同收費標準的床位數(shù)逐項填寫。 三、 ……（快文網(wǎng)http://m.hoachina.com省略298字，正式會員可完整閱讀）…… 法人代表 聯(lián)系電話 合管分管領(lǐng)導(dǎo) 聯(lián)系電話 院合管科 負責(zé)人 聯(lián)系電話 工作人員 聯(lián)系電話 機構(gòu)代碼 醫(yī)院在職職工人數(shù)（編內(nèi)） 醫(yī)院在職職工人數(shù)（含聘用） 總?cè)藬?shù) 高級職稱 中級職稱 初級職稱 衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成 醫(yī)生 護士 醫(yī)技人員 其他 合計 床位情況 核定床位數(shù) 實際開放床位數(shù) 設(shè)備情況 100萬元以上設(shè)備共計臺元 50-100萬元設(shè)備共計臺元 10-50萬元設(shè)備共計臺元 10萬元以下設(shè)備共計臺元 科室設(shè)置及病床數(shù) 科室 負責(zé)人 聯(lián)系電話 科室人員 床位數(shù) 床位收費標準 重點科室設(shè)置及床位數(shù) 科室 負責(zé)人 聯(lián)系電話 科室人員 床位數(shù) 床位收費標準 大型醫(yī)療設(shè)備清單 設(shè)備名稱 進貨價格 �。ㄈf元） 進口 國產(chǎn) 收費價格 �。ㄔ� 備注 分支機構(gòu)情況 名稱 地址 執(zhí)業(yè)許可證號 是否已定點 醫(yī)保 代碼 負責(zé)人 聯(lián)系 電話 科室負責(zé)人及正副主任醫(yī)師名單 科室 職務(wù) 職稱 聯(lián)系電話 簽名字樣 科室醫(yī)師編號及簽名名單 科室 編號 職稱 聯(lián)系電話 簽名字樣 醫(yī)院上兩年度醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況 ____________醫(yī)院 業(yè)務(wù)總收入 年 年 門診 ……（未完，全文共1287字，當前只顯示774字，請閱讀下面提示信息。收藏新農(nóng)合定點醫(yī)院申請表） 上一篇：縣食藥監(jiān)局食品安全監(jiān)管經(jīng)驗材料 下一篇：食品安全協(xié)調(diào)委員會工作制度 |