| 標題：口腔科病歷的規(guī)范書寫 | ||
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口腔科病歷的規(guī)范書寫 第一節(jié)口腔科病歷書寫的重點要求 1．一般資料及病史 （一）常規(guī)資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。 1、年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。 2、性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。 3、民族：由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同， ……（快文網(wǎng)http://m.hoachina.com省略372字，正式會員可完整閱讀）……
既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié)，在本欄內(nèi)應將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。 �。ㄎ澹┘易迨� 家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。 一、一般體格檢查 1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。 2、淋巴結(jié)：重點檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結(jié)腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時，應對全身各組淋巴結(jié)作詳細記錄。 3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰�？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。 4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。 5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。 6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。 7、咽喉；對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。 三、�？茩z查 口腔�？茩z查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做 ……（未完，全文共4020字，當前只顯示968字，請閱讀下面提示信息。收藏口腔科病歷的規(guī)范書寫） 上一篇：知榮明恥從我做起 下一篇：國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 |