標(biāo)題：病歷書(shū)寫制度

　　一、病歷書(shū)寫的一般要求：
　�。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
　�。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
　�。ㄈ┎v一律用中文書(shū)寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
　　（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫。
　　（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。
　�。┎v的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
　�。ㄆ撸┲嗅t(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫，要突出中醫(yī)特色。
　　二、門診病歷書(shū)寫要求：
　�。ㄒ唬┮　ǹ煳木W(wǎng)http://m.hoachina.com省略655字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
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病歷（完整病歷）書(shū)寫要求：
　�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫。
　�。ǘ⿲�(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
　�。ㄈ┳≡翰v應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
　�。ㄋ模⿲�(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
　�。ㄎ澹┳≡翰v必須由5年以上醫(yī)齡的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
　　五、入院記錄書(shū)寫要求：
　　（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。
　　（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
　�。ㄈ⿲�(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家庭史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。
　　六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫要求：
　　（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫再次入院記錄。
　　（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。
　�。ㄈ⿻�(shū)寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家庭史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
　�。ㄋ模┎∪嗽俅稳朐汉螅t(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
　�。ㄎ澹┰俅稳朐翰v和再次入院記錄的書(shū)寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
　　七、表格式病歷的書(shū)寫要求與格式：：
　�。ㄒ唬┍砀袷讲v必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。
　�。ǘ⿲�(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
　�。ㄈ┍砀袷讲v入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
　　八、病歷中其他記錄的書(shū)寫要求：
　　（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和診斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑和更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1—2天記 ……（未完，全文共2827字，當(dāng)前只顯示1701字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏病歷書(shū)寫制度）

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