| 標題：對補液的有關(guān)話題進行探討 | ||
| 對補液的有關(guān)話題進行探討 補液問題是一個涉及面較廣、臨床應(yīng)用較多的一個重要問題，可以說他關(guān)系到我們每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全的問題，所以我們大家必須重視。多年來我有很深的體會，有時臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，有時還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。那么內(nèi)環(huán)境紊亂能不能導(dǎo)致患者死亡呢，這就是內(nèi)環(huán)境的認識問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分的認識。但通過我的學(xué)習(xí)和應(yīng)用體會到由于教材上介紹的比較分散，導(dǎo)致我們不易理解和掌握。故我用我的理解做一綜述。 人體總的來看是由大量的液體及大量的細胞組成，細胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學(xué)的變化將直接影響到細胞的生存環(huán)境，例如心肌細胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致心律失常，腦細胞生存環(huán)境的變化可導(dǎo)致細胞水腫及萎縮凹陷，心率失�？尚奶E停、腦細胞的水腫可導(dǎo)致發(fā)生腦疝、腦細胞的萎縮可發(fā)生顱內(nèi)的出血。所有這些都可突然致命的。 通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細胞內(nèi)液和細胞外液，細胞內(nèi)液是存在于細胞內(nèi)的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液,如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。 各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的。血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)化是這樣的：晶體液可以_進出血管的，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁的，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體_壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體_壓。這種膠體_壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。所以要想使液 ……（快文網(wǎng)http://m.hoachina.com省略1327字，正式會員可完整閱讀）……
術(shù)后的補液的問題是我們臨床醫(yī)師要做好的重要的工作，補液要十分的講究，否則補液不當不但解決不了問題，有的可產(chǎn)生不利的影響，患者病情加重，甚至可發(fā)生術(shù)后意外死亡。我們在術(shù)后補液一定糾正幾個錯誤或觀念： 1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握或精通其他外科的醫(yī)師不擅長，必要時可請他們會診就行了。有這種想法的人很真不少，特別是大醫(yī)院的許多醫(yī)生，讓我感到奇怪。有這種想法的人我敢說絕對在你手里要有大事發(fā)生，甚至是生命，盡管最后事件的結(jié)論不一定被正確地歸結(jié)于此。 2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行了，這是很普遍的問題。 3.術(shù)后補液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進行獨立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補液量沒關(guān)系，這種想法很顯然是錯誤的，也是很危險的。一個有機整體能把你輸?shù)囊后w和他的分開嗎？有些病人術(shù)后出現(xiàn)問題就是麻醉師術(shù)中補液不當造成的，需要你去糾正的，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產(chǎn)生了。 4.出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多是表現(xiàn)在精神，或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識，而是腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭，或者為了躲避責任一味的請內(nèi)科會診，大家可以想一想，內(nèi)科醫(yī)師都能關(guān)心到你的手術(shù)問題嗎，再者說嚴格的說著屬于外科知識啊。病情往往就在不斷的會診中延誤了。我還真見過這種情況，不同的內(nèi)科會診，各有各的處理，患者病情也不斷的加重，都出現(xiàn)了意識喪失，心率的失常，病危通知也發(fā)到了家屬的手中，就這個時候來了一個明白的，調(diào)了一下液體的成分及順序快速輸入，患者立竿見影的好了。我們這種情況一定要注意，死了人家屬還能找內(nèi)科嗎？只要你管上了這個病人，你要記住他在出院之前責任永遠是你的，你不可能把責任推到其他科的醫(yī)生身上。即使他處理有誤，也是很難界定的。 5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰先誰后的一樣的，這是不對的，先后順序是應(yīng)該有區(qū)別的，如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了？所以護士輸液你也要多交流，監(jiān)督。 術(shù)后補液首先最重要的是對補液的量進行估計，這包括生理需要量及液體丟失量，生理需要量大約是2000ml，體液丟失量就是患者的術(shù)中出血，及術(shù)后的滲出、引流的綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當然要減去術(shù)中麻醉師所補的液體量，術(shù)中補不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補的已足的術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當?shù)男g(shù)后要糾正。補液的液體包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。晶膠的作用我們已說了，在這里就用上了，如果你全用晶體液，是不是（在術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少）血管內(nèi)的膠體_壓減小，并和組織液的晶體_壓的壓差減小。液體在血管內(nèi)不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持，同時輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。腦組織的水腫就很危險的。所以必須要補適當?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。但過多的補膠體液也是不行的，因為這樣就把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，同時血壓也可升高。但組織灌注必然發(fā)生了障礙的。故晶膠應(yīng)該是成比例的。比例是多少合適，要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水，血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，一般晶膠比：2—4：1的。組織之間水多了也不能說明組織細胞內(nèi)就不缺水了。因為我們已經(jīng)說了細胞內(nèi)外的水流動是取決于細胞外液的晶體_壓的。晶體_壓高了，細胞內(nèi)液就向細胞外流動，即使是細胞內(nèi)也缺水。相反細胞外液的_低了，細胞外液就向細胞內(nèi)相對較高的_壓區(qū)流動的，即使細胞內(nèi)不缺水。那么怎樣調(diào)節(jié)細胞外液的晶體_壓呢？晶體_壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子(細胞外主要是鈉，細胞內(nèi)主要是鉀)，故我們一般用氯化鈉液來進行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細胞內(nèi)的_壓相等的，而葡萄糖的_壓開始是高滲的，但到達人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細胞外液的_壓的。大家一定清楚這樣的一個事實，就是只有當細胞內(nèi)外的_壓存在壓差時，組織細胞內(nèi)外才有水流動的，否則是不存在的，即使是細胞內(nèi)外等滲的情況也不存在水流動轉(zhuǎn)移的。這就解釋了輸注葡萄糖的重要性，只有輸注葡萄糖才能使細胞外也就是組織間液的_壓下降，只有細胞間液的_壓下降了才能使水從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)的，也就才能補充細胞內(nèi)的缺水情況。否則細胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細胞內(nèi)的缺水情況的。但在不明原因的脫水情況也是有的，教材上是這樣說的，在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水，機制是這樣的：當?shù)蜐B性脫水時細胞外的細胞間液體_壓減低細胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細胞外液的_壓，即使是提高不到正常。當細胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細胞外的_壓，相反地事情就發(fā)生了。所以從這個角度上說，輸液原則先鹽后糖就是這個道理，因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很低的晶體_壓，有進一步發(fā)生細胞外水內(nèi)移的可能，從而加重組織細胞水腫。而發(fā)生危險（這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的）。另外，輸液時還有先晶后膠的原則，其機制是這樣的：脫水時說的是組織細胞的，而不是血管，你如果先輸注膠體，膠體不能流出血管的，也就提高了血管內(nèi)的膠體_壓，------提高了血管內(nèi)的總_壓-------血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組之間的_壓，細胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。強調(diào)一下術(shù)后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經(jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，你這時候所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進行補充或糾正，以及對進一步要發(fā)生的問題進行預(yù)防性的治療。千萬不要把你的工 ……（未完，全文共8598字，當前只顯示3450字，請閱讀下面提示信息。收藏對補液的有關(guān)話題進行探討） 上一篇：市環(huán)境保護局2014年國控污染源自動監(jiān)測數(shù)據(jù)有效性審核工作的報告 下一篇：臨床輸血前免疫血液學(xué)檢查 相關(guān)欄目：綜合論文 |